"Детская музыкальная школа п. Реконструктор"

муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования Аксайского района

Образец заявления на обучение

 

Директору МБУ ДО АР

«ДМШ п. Реконструктор»

Яровой Т.В.

От _______________________________________

________________________________________

ФИО родителя (законного представителя)

Адрес ____________________________________

Телефон: _________________________________

Документ, удостоверяющий личность, серия и

\номер документа:___________________________

\Выдан:____________________________________

\ _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять  мою дочь / моего сына/ (нужное подчеркнуть):

Фамилия  ___________________________________________________________

Имя           ___________________________________________________________

Отчество  ___________________________________________________________

в число обучающихся в МБУ ДО АР «ДМШ п. Реконструктор» для обучения по:

1. Дополнительной предпрофессиональной общеобразовательной программе (ДПОП) в области музыкального искусства с 8-летним сроком обучения (нужное подчеркнуть):

1.1. «Фортепиано».

1.2. «Струнные инструменты» (скрипка).

1.3. «Народные инструменты» - аккордеон, баян,  гитара,  домра.

1.4. «Хоровое пение».

2. Дополнительной предпрофессиональной общеобразовательной программе (ДПОП) в области музыкального искусства с 5-летним сроком обучения (нужное подчеркнуть):

2.1. «Народные инструменты» - аккордеон, баян,  гитара,  домра.

2.2. «Хоровое пение»

3. Дополнительной общеразвивающей общеобразовательной  программе в области музыкального искусства с 4-летним сроком обучения (нужное подчеркнуть):

3.1. «Фортепиано».
3.2. «Народные инструменты» - аккордеон, баян, гитара, домра.
3.3. «Сольное пение».
3.4. «Духовые инструменты» - кларнет, труба

 

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________________________

Место рождения ______________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ________________________________________________________

Какой музыкальный инструмент имеется дома  ____________________________________________

В какой образовательной школе (детском саду) обучается №________ класс_______смена________

Перечень  предоставляемых документов:

1. Копия свидетельства о рождении ребенка.
2. Копия документа, удостоверяющего личность подающего заявление родителя ( законного представителя.
3. Медицинские документы, подтверждающие возможность ребенка осваивать одну из дополнительных общеобразовательных программ в области соответствующего вида искусств
4. 1 фотография ребенка 3х4.
5. Копия свидетельства ИНН родителя ( законного представителя)
6. Копия страхового свидетельства (СНИЛС) родителя ( законного представителя)

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ:

ОТЕЦ:

Фамилия, имя, отчество_____________________________________________

__________________________________________________________________

Место работы __________________________________________________

Занимаемая должность ____________________________________________

Телефон: домашний (моб.) __________________________ раб. ____________________

МАТЬ:

Фамилия, имя, отчество_____________________________

________________________________________________

Место работы _______________________________________________

Занимаемая должность ______________________________

Телефон: домашний (моб.) ___________________ раб. ____________

Форма предоставления информационных сведений или мотивированного отказа в оказании услуги

_____________________________________________________________________

(устно, письменно, по телефону, по электронной почте и др.)

     

      С Уставом МБУ ДО АР « ДМШ п. Реконструктор, Лицензией на осуществление образовательной деятельности, порядком поступления и правилами подачи апелляции при приеме по результатам отбора ознакомлен(а).

« _____» ________________ 20_____г.                                                     ____________ /  __________________/

                                                                                                                             подпись                                  Ф.И.О.

          

         ДДаю согласие с даты подписания настоящего заявления на весь период предоставления муниципальной услуги «Оказание образовательных услуг в образовательных учреждениях дополнительного образования детей (музыкальной школы)» в МБУ ДО АР «ДМШ п. Реконструктор», расположенном по адресу: п. Реконструктор ул. Ленина 15, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка: фамилия, имя, отчество, сведения о регистрации, паспортные данные, контактная информация (номер домашнего телефона), сведения о лицах зарегистрированных совместно, и сведения, подтверждающие правовые основания их отнесения к членам семьи. Сведения о документах, подтверждающих право на меры социальной поддержки, и другие сведения, содержащиеся в настоящем заявлении и документах, прилагаемых к нему в целях предоставления муниципальной услуги.
Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, содер-жащихся в настоящем заявлении и документах, прилагаемых к нему, для предоставления Учредителю, третьим лицам, заключившим договоры о едином информационном пространстве, а именно совершение действий (операций), предусмотренных статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152- ФЗ «О персональных данных».
Передача моих персональных данных и данных моего ребенка иным лицам (организациям), не заключившим договоры о едином информационном пространстве, или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

« _____» ________________ 20_____г.                                                     ____________ /  __________________/

                                                                                                                                                              подпись                          Ф.И.О.

Результаты  приемных экзаменов (прослушиваний, просмотров)

Дата __________________________

Логика

Слух

Ритм

Память

Общий балл

Примечание

мелод.

 гарм.

             

Решение приемной комиссии:__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Члены комиссии:              ________________ /    _________________________ /

                                                                                     подпись                                 Ф.И.О

                                           ________________ /    _________________________ /

                                                                                     подпись                                 Ф.И.О

                                          ________________ /    _________________________ /

                                                                                     подпись                                 Ф.И.О

Copyright © 2013 - 2019. All Rights Reserved.

муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования Аксайского района "Детская музыкальная школа п. Реконстпуктор"

Top.Mail.Ru